..........................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL ......................................
Adres zamieszkania
...................................................
...................................................
Rada Miejska
w Szczuczynie
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.
Dnia ......   maja/czerwca 2023 r.*
.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.